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福祉住環境ネットひろしま入会申込書


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フリガナ 所属
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医療
福祉
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     ※所属・資格はある方のみご記入ください。
※連絡先住所が会社等の場合、会社名(必要に応じて所属も)をご記入ください。
※Eメールの可能な方は、差し支えない限りご記入ください

入会希望の方は申込書に記入の上、郵送・FAXまたはメールにてお申し込みください。
会員継続の方も同様にお願い致します。


年会費:5000円(年度途中入会の場合も同金額です)
(申込書着と会費入金後、入会といたします。)


福祉住環境ネットひろしま

〒730−0011
広島県広島市中区基町5−44 
 広島商工会議所ビル7F  中国・地域づくり交流会内
TEL 082−221−8505     FAX 082−221−6009


入金先:郵便局 ・ 福祉住環境ネットひろしま
     15150−46068661



















           
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